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LES HÉMORROÏDES, C’EST QUOI ?

   Les hémorroïdes correspondent aux vaisseaux normaux, artères et veines, de l’anus.

   On distingue les hémorroïdes externes, à l’entrée de l’anus et dans le canal, et les hémorroïdes internes situés au-dessus du canal.

   Par abus de langage, dire qu’on a des hémorroïdes, qualifie tous les troubles en rapport avec une augmentation anormale de volume de ces vaisseaux, à leur inflammation ou à la formation d’un caillot à l’intérieur.

   Cette affection est très courante (1 personne sur 3) et touche autant les hommes que les femmes.

Le plus souvent, on trouve la constipation, à cause des efforts de poussées répétées. La fin de la grossesse est l’objet très souvent de troubles hémorroïdaires. L’alimentation très épicée est un facteur aggravant classique.
Il n’y a pas d’hérédité mais la fréquence des troubles fait qu’il y a souvent plusieurs personnes atteintes au sein d’une même famille.

Les symptômes peuvent être très variés : douleur brutale lors de la formation d’un caillot (la thrombose), gêne et pesanteur dues à l’inflammation, démangeaisons anales. Le plus souvent, il s’agit de saignements accompagnant les selles.
Il existe de nombreuses causes de saignements par l’anus. Si les hémorroïdes représentent l’explication la plus fréquente, il est indispensable d’éliminer une cause plus sérieuse comme le cancer colo-rectal. D’autres maladies anales peuvent aussi se manifester par des saignements, il est donc indispensable de se faire examiner pour être sûr du diagnostic.

Le traitement doit être adapté au stade de la maladie. Lorsque les crises sont peu fréquentes, les signes mineurs et le volume peu développé, on a recours à un simple traitement local par crème ou suppositoires. Il ne faut pas oublier de lutter contre la constipation en optimisant son alimentation ou en ayant recours à des laxatifs.
Pour des formes plus importantes mais qui restent internes, on commence généralement par des traitements instrumentaux locaux : ligatures élastiques, sclérose, cryothérapie… En cas de récidives fréquentes ou de dilatation importante, il existe des techniques chirurgicales peu invasives, plus efficaces à long terme : ligature artérielle, radiofréquence, anopexie… (voir plus loin les détails de chacune des techniques)
En cas de caillot brutal dans une dilatation externe, une consultation en urgence peut permettre d’évacuer ce caillot sous simple anesthésie locale et offrir un soulagement rapide.
La chirurgie classique externe (intervention de Milligan–Morgan) s’adresse aux extériorisations importantes et ne concernent qu’une faible proportion de patients.
Pour éviter d’arriver à ce stade, il est toujours utile de consulter tôt.

HEMORROIDES : TRAITEMENT PAR RADIOFREQUENCE

   A côté de l’intervention traditionnelle (intervention de Milligan et Morgan), il existe des gestes moins invasifs, réputés moins gênants en post-opératoire, sans cicatrice externe mais qui ne peuvent pas être proposés dans toutes les situations. C’est après avoir évalué votre cas personnel que le chirurgien vous proposera le recours éventuel à ce type d’intervention.

Il existe différents stades de la maladie hémorroïdaire. La cure d’hémorroïdes par radiofréquence est indiquée pour la maladie hémorroïdaire à prédominance interne. On la propose pour le stade 2 (lorsque les hémorroïdes sortent à l’occasion des selles mais se réintègrent spontanément ensuite), ou pour le stade 3 (lorsque les hémorroïdes sortent à l’occasion des selles mais doivent être repoussées manuellement pour revenir à l’intérieur).

A l’aide d’un écarteur, on expose l’intérieur du canal anal et du bas rectum. On repère les paquets hémorroïdaires internes dilatés. On les pique avec une aiguille spéciale à travers laquelle on fait passer de la radiofréquence. Cela a pour effet de montrer très fort et très vite température, ce qui cautérise les vaisseaux par l’intérieur. On n’enlève donc pas les hémorroïdes mais on diminue très fortement l’afflux sanguin dans la région. L’effet du geste est retardé de 2 à 4 semaines, le temps que le volume des vaisseaux diminue. En revanche, il n’y a aucune cicatrice externe.

L’intervention se fait sous anesthésie générale ou rachianesthésie (on n’endort que le bas du corps). Elle a lieu en chirurgie ambulatoire, c’est à dire juste sur une journée. En l’absence de cicatrice externe, il n’y a pas de soin local particulier à l’occasion des selles. La prise des antalgiques doit être systématique en post-opératoire pendant au moins une semaine, de même que la prise de laxatifs pour faciliter l’évacuation des selles. Il est fréquent de ressentir les premiers jours une impression de faux besoins ou de besoins urgents. Ces symptômes temporaires s’expliquent par une inflammation juste au-dessus de la zone qui vous transmet la sensation du besoin.
La survenue d’une hémorragie secondaire au bout d’une semaine est possible par chûte de « croûtes » de cautérisation. Cela ne nécessite qu’exceptionnellement une reprise chirurgicale.

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HEMORROIDES : LIGATURE ARTÉRIELLE SOUS REPÉRAGE DOPPLER

   A côté de l’intervention traditionnelle (intervention de Milligan et Morgan), il existe des gestes moins invasifs, réputés moins gênants en post-opératoire, sans cicatrice externe mais qui ne peuvent pas être proposés dans toutes les situations. C’est après avoir évalué votre cas personnel que le chirurgien vous proposera le recours éventuel à ce type d’intervention.

Il existe différents stades de la maladie hémorroïdaire. La ligature artérielle sous repérage doppler est indiquée pour la maladie hémorroïdaire principalement interne. On la propose pour le stade 2 (lorsque les hémorroïdes sortent à l’occasion des selles mais se réintègrent spontanément ensuite), ou pour le stade 3 (lorsque les hémorroïdes sortent à l’occasion des selles mais doivent être repoussées manuellement pour revenir à l’intérieur). L’intervention agit principalement sur les problèmes de saignement.

Une sonde doppler est un appareil qui permet à l’aide d’ultra-sons de repérer les artères. On repère l’endroit où se trouvent les artères hémorroïdaires pour les lier. On n’enlève donc pas les hémorroïdes mais on diminue très fortement l’afflux sanguin dans la région. L’effet du geste est donc retardé de 1 à 2 mois, le temps que le volume des vaisseaux diminue. En revanche, il n’y a aucune cicatrice externe.
L’intervention se fait sous anesthésie générale ou rachianesthésie (on n’endort que le bas du corps). Elle a lieu en chirurgie ambulatoire, c’est à dire juste sur une journée. En l’absence de cicatrice externe, il n’y a pas de soin local particulier à l’occasion des selles. La prise des antalgiques doit être systématique en post-opératoire pendant au moins une semaine, de même que la prise de laxatifs pour faciliter l’évacuation des selles. Il est fréquent de ressentir les premiers jours une impression de faux besoins ou de besoins urgents. Ces symptômes temporaires s’expliquent par une inflammation juste au-dessus de la zone qui vous transmet la sensation du besoin.
HEMORROÏDES : L'INTERVENTION DE LONGO OU ANOPEXIE

   Cette intervention, développée dans les années 90, a changé à l’époque la prise en charge des hémorroïdes par son côté moins douloureux. Elle ne peut, en revanche, être proposée dans tous les cas. Elle tend à être délaissée depuis plusieurs années devant l’apparition d’autres techniques encore moins agressives.

On la réserve pour le stade 2 (lorsque les hémorroïdes sortent à l’occasion des selles mais se réintègrent spontanément ensuite), ou pour le stade 3 (lorsque les hémorroïdes sortent à l’occasion des selles mais doivent être repoussées manuellement pour revenir à l’intérieur) mais lorsque les lésions sont quasi circulaires. La radiofréquence ou les ligatures artérielles risquent alors de ne pas être suffisantes pour contrôler les lésions.

Un dispositif spécial permet de voir l’intérieur de l’anus et du bas rectum. On réalise une bourse avec un fils qui charge la portion de muqueuse qui a tendance à descendre. Une pince-agrafeuse dédiée enlève une collerette du bas rectum, emportant une partie du tissu hémorroïdaire et effectuant la suture dans le même temps. Les tissus sont retendus vers le haut et les vaisseaux liés.

Ses avantages sont marqués par des douleurs moindres que dans la technique de Milligan et Morgan et l’absence de plaies externes.

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Bourse au-dessus des paquets                                        Agrafage de la collerette

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Aspect final

L’intervention se fait sous anesthésie générale ou rachianesthésie (on n’endort que le bas du corps). Elle a lieu en chirurgie ambulatoire, c’est à dire juste sur une journée. En l’absence de cicatrices externes, il n’y a pas de soin local particulier à l’occasion des selles. La prise des antalgiques doit être systématique en post-opératoire pendant au moins une semaine, de même que la prise de laxatifs pour faciliter l’évacuation des selles. Il est fréquent de ressentir les premiers jours une impression de faux besoins ou de besoins urgents. Ces symptômes temporaires s’expliquent par une inflammation juste au-dessus de la zone qui vous transmet la sensation du besoin.

Les douleurs peuvent parfois être inhabituellement fortes et nécessiter le recours à des antalgiques majeurs. Des difficultés initiales pour uriner sont fréquentes. La survenue d’une hémorragie précoce peut nécessiter une reprise chirurgicale.

Une hémorragie secondaire en deuxième semaine peut survenir suite à une chute de tissu cicatriciel. Il est parfois nécessaire de réopérer pour arrêter le saignement. C’est la raison pour laquelle il faut éviter de voyager les deux premières semaines. La survenue d’un « bouchon » de selles peut parfois nécessiter un lavement.

Un contrôle est nécessaire à distance pour dépister de rares rétrécissements du canal anal.

Il est fréquent de ressentir les premières semaines une impression de faux besoins ou de besoins urgents. Ces symptômes temporaires s’expliquent par une inflammation juste au-dessus de la zone qui vous transmet la sensation du besoin.

Des marisques (franges de peau) peuvent persister à l’extérieur de l’anus. Elles ne vous menacent pas. Leur ablation secondaire ne se discute qu’en cas de gêne pour assurer l’hygiène locale.

Des récidives sont toujours possibles. Elles sont rares mais néanmoins plus fréquentes qu’en cas d’intervention de Milligan et Morgan.

CURE D’HEMORROÏDES SELON LA TECHNIQUE DE MILLIGAN ET MORGAN

   C’est l’intervention la plus ancienne, celle sur laquelle les chirurgiens ont le plus de recul. La plupart des méthodes moins « invasives » ne s’adressent en réalité qu’aux personnes dont la pathologie hémorroïdaire est à prédominance interne. Les paquets peuvent s’extérioriser mais sont facilement réintégrables à l’intérieur du rectum.

   A l’inverse, si les paquets sont extériorisés en permanence, si la réintroduction devient très difficile en raison du volume ou s’il existe des douleurs permanentes en raison d’une thrombose externe (caillot dans un paquet extériorisé), la seule solution consiste à enlever les zones hémorroïdaires dilatées. Ce peut être aussi la solution en cas d’échec des méthodes internes.

Le but est d’enlever les structures hémorroïdaires jusque dans la partie profonde de l’anus, tout en respectant le sphincter (muscle de la continence) et une bande de revêtement de l’anus entre chaque zone réséquée. On préserve ainsi une zone sensitive qui participe à la continence. Les plaies sont volontairement laissées ouvertes. On individualise selon les cas entre 1 et 4 zones. Il y aura donc entre 1 et 4 plaies.

Le geste est réalisé sous anesthésie générale ou rachianesthésie (on n’endort que le bas du corps). Il dure en moyenne 30 minutes.

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Séparation des veines du sphincter       Aspect final de l’opération

La prise en charge est le plus souvent assurée en ambulatoireIl est importnat de considérer que la douleur ne doit pas seulement être traitée mais surtout anticipée. Les prescriptions associent des antalgiques, des anti-inflammatoires et des substances qui ramollissent les selles. Ces médicaments doivent être pris de principe sans attendre la survenue de symptômes. Les plaies nécessitent une toilette locale après chaque selle en assurant un séchage soigneux pour limiter les risques de macérations. La cicatrisation se fait généralement en 4 à 8 semaines. Tant que ces plaies ne sont pas cicatrisées, elles s’accompagnent de suintements et de légers saignements à l’essuyage. Ces écoulements sont tout à fait normaux.

Si les douleurs s’intensifient, il est toujours possible d’adapter le niveau des anti-douleurs. Des difficultés initiales pour uriner sont fréquentes. Une hémorragie post-opératoire peut survenir entre le 5e et le 12e jour. Une simple compression locale est généralement suffisante ; la nécessité d’une reprise chirurgicale ne concerne que 2 % des cas. C’est la raison pour laquelle il faut éviter de voyager les deux premières semaines. La survenue d’un « bouchon » de selles peut parfois nécessiter un lavement. La cicatrisation peut quelquefois prendre plus de 8 semaines.

Des troubles de la continence peuvent survenir à distance, généralement favorisés par des antécédents de pathologie proctologique ou d’accouchements difficiles. N’hésitez pas à signaler d’éventuels troubles pré-existants à votre prise en charge.

Votre chirurgien vérifiera lors d’une consultation de contrôle l’absence d’évolution vers un rétrécissement du canal anal. La cicatrisation peut parfois laisser un anus asymétrique ou des replis de peau séquellaires qu’on appelle des marisques.